PBL教学法在本科影像教学中的应用(3)

在PBL 教学的实施过程中，指导教师需要对PBL 教学内容作出灵活的、动态的调整，以满足课程的需要，尤其是信息化教学迅速发生变化发展的今天。PBL 是依赖于学生为中心的，通过知识交互的方式解决问题，互相学习。为推动这项工作，我们鼓励学生积极准备，甚至带动周围的人，使学生对课程能做出有意义贡献的讨论，并在课程结束后对表现良好的学生采取分级奖励制度，作为对学生所做出贡献的肯定，同时以评估学生讨论和解决问题的能力。

总之，影像教学要不断的吸取教学经验，巩固已有的教学成果，结合临床实践工作，改进教学方法，以培养合格的、有能力的临床医生为教学目标，以提高地区整体医疗水平、保障人民健康为最终目的，创造出适合本地区教育的、具有当地特色的教学方法，才能更好的发挥新的教学方法的优势。

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随着科学技术和经济的发展，影像学检查方法突飞猛进，现在已经成为疾病诊断中不可或缺的一种手段[1-3]。医学影像学是一门集多门学科为一体的综合性很强的交叉学科[4-5]，影像科大夫除了要有扎实的本专业的基础理论、基本知识和基本技能以外，还需要熟悉临床各学科的疾病诊断要点，通过结合患者的临床病史，才能将疾病的影像学和患者的临床症状相结合，做出最终比较正确的影像诊断结果，为临床医师做出疾病初步诊断提供的重要依据。综合性强的特点，使得合格影像学医生非常难以培养，也日益凸显了边疆地区高素质影像学人才短缺的境况，培养具有相应能力的影像学人才已经成为本科教育的当务之急。1 传统的LBL 培养方式的特点与不足传统的以授课为基础的教学方法（lecture-base learning，LBL），是一种符合人类认知过程的经典教学方法，它具有完整的系统性，学科界限分明，纵向联系紧密，教学中每一课程的讲述系统全面。它采用“教师为主体，授课为中心”的全程灌输式教学形式，学生的学习处于明显的被动地位[6]。此外 LBL 教学法注重对单一知识点进行讲解，与其它学科横向联系较少[7]。对于学习效果的评价体系也是学习结束后进行统一考试。这种教学方式使得学生的学习目的出现了偏移，即为了通过最后的评估，短时间大量的记忆学习内容，高分通过评估测试，并没有真正的掌握其中应有的内容，具备应有的能力，使得教学没有达到应有的目的。同时，这种教学方法从一定程度上缺乏学科之间的有机联系，使得学生没有横向思维，没有把多个学科的知识联系起来解释一种现象或问题。对于应用所学知识解决具体的临床问题时，无所适从。2 PBL 教学法在影像教学中的优势PBL 教学的学习目的是从培养临床医生的角度进行实用性知识的学习，以培养合格的，有能力的临床医生。PBL 教学模式强调问题重要性，其认为学生应为教学主体，而教师则在其中发挥引导作用，以培养学生自主学习与评判思维能力[8]PBL 教学方法包含了现代教育学理论的四条重要原则：（1）学习的认知。学习的认知是将新知识的学习建立在自身知识结构的基础上的，医学生在大学初期就学习了解剖学、生理学、生物化学及病理学等基础课程，在影像教学过程中，直接从数据库中调取病例的影像资料，通过提供相应的临床病史以及病理结果，使学生在观看病例的过程的同时，回忆从前所学习的多学科临床知识，学生在学习过程中自己产生对病例的问题，通过问题的解答而获取新知识；（2）学习的自我导向性。指导教师提出问题，但不告诉学生该怎么做，由学生决定如何去做，需要学习什么知识才能解决问题，使他们来证明他们的做法和解释他们的的结论。在这个过程中，学生会倾注大量的时间去准备和详细学习和他们所面对问题有关的知识，提高了对所要解决问题认识的深度，同时也增长了知识的长期记忆能力。例如病例呈现给学生一个真实患者表现出来的临床症状，给学生的第一印象是学生感到他们需要了解病人更多的信息。病人所有的临床资料及需要解答的问题，都在题版中呈现给了学生。解决的问题开始是试图解释这是什么疾病。根据他们会根据知道的资料，产生假设，然后用已有的知识去分析，花费大量的时间去查阅资料，证明他们之前的假设。也许他们的假设是错误的，在错误被证明后，他们重新返回到他们的需要解决问题的活动，重新考虑他们的假设和/或产生新的假设，如此往复的循环下去，直到达到学校目的。（3）学习的互相协作过程。在PBL 教学过程中做到学生的分组讨论，为同组的学生提供相同的病例，讨论中的共识和异议，都可以视为是问题，在讨论结束后，从课程的最后获取答案，从而巩固新知识的学习；（4）学习知识的回顾和拓展。由于临床问题的复杂性，学生集中他们的专业知识和经验，一起考虑并设法解决问题。教师指导学生反思解决问题的经验，要求学生清楚的概念和技能，帮助他们找出正在学习的解决问题所需要的认知技能及需要全方位的技能协作和衔接原则。指导教师可以从解剖学、生理学、生物化学及病理学等方面做知识的联系指导，让学生重新回顾影像资料，帮助学生进行知识的回忆和存储，加深对知识的记忆。同时将诊断要点和鉴别诊断加入到其中，拓展学生的知识面。PBL 教学在国内已然趋于成熟，但边疆地区并教学没有现成的教材，师资和教学条件明显不足，同时PBL 教学也需要大量的课时数，并且所学习内容较传统教材有所减少。3 PBL 教学法在影像专业教学中的应用PBL 教学是一种以学生为中心的教学模式，其中有针对性的问题设置是其中的关键。（1）设置的问题中必须以现阶段主要的影像检查手段为主，例如骨折应以X 线检查的图像为主，CT 检查为辅，MRI 作为其中的拓展。X 线检查能诊断大多数明显的骨折，检查普及到了边远的乡镇，对于就近就医的农牧民患者，影像医生熟悉X 线骨折的特征，能快速的诊断和治疗是其中的关键。CT可以发现较为细微的骨折，MRI 能发现肌肉、软骨及韧带等软组织损伤，影像图像后处理更能为临床医生提供更多的信息。这些检查手段在县级医院内都能进行，但是较为昂贵，可以作为X 线检查的补充。（2）设置的问题的广度。影像专业的学生必须了解现阶段的所有影像学检查和手段，对于图像的诊断能力需要全面。例如甲状腺检查，有许多不同的影像学检查方法。超声最为便捷，CT 和MRI 能发现较小的病变，并且能够评估周围组织的情况，问题中所有检查的图像都能呈现给学生，让学生能够了解和明白，提高了学生的认识能力。（3）设置问题的深度。影像专业学生除了需要掌握基础疾病的诊断之外，对于所在地区的常见病和多发病，问题就需要有一定的深度。例如结核是新疆的常见病和多发病。结核好发于肺部，结核的分型、演变、转归，常见结核的影像学表现是重点需要掌握的，同时结核和其他疾病，特别是肿瘤的鉴别诊断。（4）将问题与实践相结合。现阶段大学本科的影像学实践课中已经将教学医院的PACS 系统引入到读片实践中，构建出了自己的影像教学网络平台[9]。利用教学医院现有的日常检查病例，让学生查看病例完整的影像资料，应用自己所学对影像资料进行分析，找出病变所在位置，并自己对病变进行描述。同时，学生可以在自己完成对病例的描述后，对比系统中的临床报告，进行对比分析，然后由教师进行指导和归纳总结[10-11]，这个过程有利于其自主学习以及批判思维能力的培养[12-13]，可以明显提高自己的阅片能力[14]。对于毕业后就要走向工作岗位，特别是充实到基层医院中的学生来说，这两种疾病需要大量的影像病例来分析和讲解，加入部分少见病例，拓展学生的视野，让学生对这种疾病有深刻的认识，尽量多的认识到相同疾病的不同影像表现，增加学生的经验，理顺学生的诊断思路，提高学生的影像分析诊断能力，利用PBL 教学方法突破教学的难点，达到提高影像教学质量的目的。4 PBL 教学法在特定群体学生中的应用PBL 教学是基于选用教材和拟定的教学大纲，用不同的问题，针对不同的阶段和特点的学生给予的教学方法。当有针对性的教学实施的时候，在有限的教学时间内，对一些常见病和地方多发病的教学时间做适当的倾斜，把常见病和地方多发病讲细、讲透。现阶段本科影像学教材由于篇幅和课时所限，在介绍疾病时，只写明了疾病的临床与病理、影像学表现及诊断与部分鉴别诊断，只有少数疾病（例如：肝癌）简略阐述了影像的成因，大部分疾病并未系统的将它们联系在一起，用临床和病理的知识来解释影像表现的成因。在学习影像课程中，教师讲授影像学理论课，部分教师会用他们对疾病的理解和丰富的知识将这一部分联系讲解透彻。精心准备相应的问题，用生理学、病理学、内外科学、解剖学等临床知识和影像技术知识来解释医学影像图像的特点和成因。系统的把临床知识、多种影像检查技术和影像诊断三者关联起来，分析影像的形成原因、疾病影像特点以及影像形成的生理、病理学基础，突出疾病的影像学特征，锻炼其临床和影像学思维[15]，让学生逐渐养成正确的影像诊断思维模式，提高学生的学习效能。无论是临床专业还是影像学专业的学生，在学习肝癌的影像诊断中，大部分同学都记住了肝细胞肝癌的典型增强CT 表现是“快进快出”，即动脉期明显强化，门脉期表现为强化幅度较动脉期减低，平衡期表现为相对低密度。但为什么形成这种征象，大部分学生并不清楚，只是单纯记忆而已。病理学上，肿瘤组织是机体细胞的异常增殖形成的，它具有诱导血管生成的特点。正常的肝实质供血为25%的动脉供血和75%的门静脉供血。典型肝癌病灶内新生血管增多，病灶的动脉血供明显增加，达到70%以上，多于正常肝细胞，造影剂随血流进入病灶亦增多，表现为动脉期明显强化，肿块门脉期血供不足30%，相对于正常肝细胞减少，表现为门脉期强化幅度较正常肝组织减低，延迟期肝内含造影剂血液汇入肝静脉，无论肝细胞还是肿块内造影剂均减少，肿块表现为相对低密度。同时还可以通过对采用比较影像学方法进行讲解，让学生了解各个影像学检查的优缺点，可从多角度对疾病进行分析比较，选出最有效的影像诊断方法[16-17]。在PBL 教学的实施过程中，指导教师需要对PBL 教学内容作出灵活的、动态的调整，以满足课程的需要，尤其是信息化教学迅速发生变化发展的今天。PBL 是依赖于学生为中心的，通过知识交互的方式解决问题，互相学习。为推动这项工作，我们鼓励学生积极准备，甚至带动周围的人，使学生对课程能做出有意义贡献的讨论，并在课程结束后对表现良好的学生采取分级奖励制度，作为对学生所做出贡献的肯定，同时以评估学生讨论和解决问题的能力。总之，影像教学要不断的吸取教学经验，巩固已有的教学成果，结合临床实践工作，改进教学方法，以培养合格的、有能力的临床医生为教学目标，以提高地区整体医疗水平、保障人民健康为最终目的，创造出适合本地区教育的、具有当地特色的教学方法，才能更好的发挥新的教学方法的优势。参考文献[1]帕提曼·阿不都热依木，邢 艳，刘文亚.PACS 联合 PBL 教学法在临床本科生医学影像学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2017（11）：116-117.[2]彭峰河，彭如臣，蔡建新.比较影像学在影像诊断学教学中的应用[J].继续医学教育，2017，31（3）53-55[3]刘文罡.PBL 教学法在MRI 检查技术实习带教中的效果[J].中国继续医学教育.2019，11（11）：16-18.[4]王玲玲，陈建方，许红.对规范化培训制度下影像专业研究生培养模式的思考[J].继续医学教育，2018，32（4）：68-70.[5]孙小丽，王仁贵，温廷国，等.医学影像医师规范化培训带教工作的实践与思考[J].中国现代医生，2016，54（29）：150-152.[6]唐甜甜 张蕴莉 李昆，等.LBL、PBL 教学模式在实验诊断学教学中的应用[J].中国继续医学教育，2019，11 （11）：21-23.[7]姚洁，韩品，张蕴秀，等.网络互动教学在《实验诊断学》课程教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（11）：1098-1101.[8]蒋孝先，刘进才.CBL 联合PBL 模式在影像学带教中的效果观察[J].中国继续医学教育，2019，11（11）：11-14.[9]祝因苏，赵宇，刘希胜.医学影像网络教学与考试平台的建设与应用[J].西北医学教育，2015，23（6）：1047-1049.[10]周宏，刘进才，罗光华，等.医学影像学专业建设与人才培养的研究与实践[J].现代医药卫生，2016，32（4）：602-604.[11]陈彪，王艳，马隽.CBL 联合PBL 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文章来源：《肿瘤影像学》 网址: http://www.zlyxxzz.cn/qikandaodu/2020/1227/389.html